ࡱ> FIE]-,bjbjzpzp50 b bA8 44444HHH8$$H1s0u0u0u0u0u0u0$3P6^0940444044s0s0q, M.Piz~j}-._0001-66$M.M.&64s.0016 L :ALL. 1 Domanda di partecipazione alla selezione avente per oggetto lindividuazione, mediante procedura comparativa dei curricula, dei tutor daula per lattuazione delle azioni per Progetti di inclusione sociale e lotta al disagio nonch per garantire lapertura delle scuole oltre lorario scolastico soprattutto nella aree a rischio e in quelle periferiche. Asse I Istruzione Fondo Sociale Europeo (FSE). Obiettivo specifico 10.1. Riduzione del fallimento formativo precoce e della dispersione scolastica e formativa. Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________il_______________________ residente a__________________________ in via/piazza________________________________________________ n. ____________, C.F. __________________________________________________ tel. ________________ e-mail _____________________________________ In servizio come docente con ____ anni di servizio svolto esclusivamente nel ruolo di attuale appartenenza CHIEDE l'ammissione alla selezione in qualit di tutor daula per il modulo _________________________. A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'articolo 46 del dPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: DICHIARA sotto la personale responsabilit di: essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dellUnione europea; - godere dei diritti civili e politici; non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano lapplicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali essere in possesso dei requisiti specifici previsti dallart. 4 del presente avviso. aver preso visione dellAvviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto. DICHIARA inoltre di essere in servizio, nella.s. 2017-18 presso lIstituto COMPRENSIVO DI CORSO CAVOUR PAVIA DICHIARA di aver svolto le seguenti esperienze documentate di tutoring/e-tutoring (in ogni riga indicare il titolo dell'esperienza, l'anno di inizio, la sua durata, l'ente o l'istituzione per la quale si svolta l'attivit) 1 2 3 4 5 di possedere le seguenti competenze informatiche e/o digitali comprovate con certificazioni (in ogni riga indicare il titolo della certificazione e l'anno di conseguimento) 1 2 3 4 5 di avere unanzianit di servizio svolto nel profilo/ruolo di attuale appartenenza pari a . anni, a partire dallanno scolastico . (se l'attivit stata in tutto o in parte svolta presso Istituzioni Scolastiche diverse dalla scuola polo che emana il presente bando, occorre allegare un prospetto nel quale si autodichiarano le diverse sedi di servizio). di aver partecipato, come corsista o come formatore, ai seguenti corsi di formazione su tecnologie digitali (in ogni riga riportare il titolo del corso, il ruolo svolto, l'anno di avvio del corso, la sua durata in ore, l'ente o l'istituzione che l'ha gestito). 1 2 3 4 5 Come previsto dallAvviso, allega: 1. Curriculum vitae in formato europeo debitamente firmato; 2. Copia di un documento di identit in corso di validit. Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: % residenza % altra dimora: ________________________________________________________________________________ % email: _________________________________________________________________________ TRATTAMENTO DEI DATI Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come Codice Privacy) e successive modificazioni ed integrazioni, AUTORIZZA LIstituto Comprensivo di Corso Cavour di Pavia al trattamento, anche con lausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del Codice Privacy, titolare del trattamento dei dati lIstituto sopra citato e che il sottoscritto potr esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dallart. 7 del Codice Privacy (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dellesistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalit e modalit di trattamento, verificarne lesattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonch lopposizione al trattamento degli stessi). Luogo e data ________________________ Firma _______________________     j l   $ ( ) C ^ j |   & V ] } d|l\lh|1CJOJPJQJ^JaJh uCJOJPJQJ^JaJhOJPJQJ^Jh u56OJPJQJ^JhKOJPJQJ^Jh uOJPJQJ^J"hKh u5OJPJQJ\^Jh uh u5OJPJQJ^JhK5OJPJQJ\^J"h uh u5OJPJQJ\^Jh u5OJPJQJ^J#l  r : ' ~ Yd1$gd1X  & Fd1$gd u$ & Fd1$a$gd u $d1$a$gd u $d1$a$gd u $1$a$gdKd1$gd u6>IeflmnvwMPQYZ xyz}ueauea]uauahKh uh uCJOJPJQJ^JaJh u6OJPJQJ]^Jh_qhK5OJQJ^Jh_qh|15OJQJ^Jhr8h1XOJQJ^Jhv[tOJQJ^Jh1XOJQJ^Jhr8hv[tOJQJ^JhKOJPJQJ^Jh uOJPJQJ^Jh u56OJPJQJ^Jh1X h1Xh u$mnwOQSUWYZ   zgd ud1$gd u $d1$a$gd u $d1$a$gd|1 $5$7$8$H$a$gdv[t%igdNV$a$gd6b $d1$a$gd u $d1$a$gd ud1$gd'Nd1$gd ugd ubl~,),ķĘyqmqmqmqmk^h'CJaJmHnHuUh(djh(dUhSZhDOJQJhDOJQJhv[tOJPJQJ^Jh u56OJPJQJ^Jh Uh'N5OJPJQJ^Jh'N5OJPJQJ^Jh uh|1OJPJQJ^Jh uCJaJh'NOJPJQJ^Jh uOJPJQJ^Jh?OJPJQJ^J$*,+,,,-,gdNV  %gdr8 ),+,,,-,hSZhDOJQJh(dhx3 0&P 1h. 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